Por Dra. Carolina Meireles Rosa
Fases e Sintomas
A Covid-19 tem três fases:
A primeira fase é a chamada infecciosa, que dura do 1º dia de penetração do vírus no organismo do paciente e vai até o 5º dia, podendo chegar ao 7º dia.
Neste período, é quando surgem os primeiros sintomas, como febre baixa, tosse seca, episódios de diarreia, de cefaleia, dores no corpo, perda de olfato e de paladar dentre outras coisas menos comuns.
A segunda fase da Covid-19 é dividida em fase “2 A” e “2 B”:
Na fase 2 A começa uma inflamação nos pulmões. O paciente pode ainda não ter falta de ar, mas, no estudo da tomografia, que é essencial para conduzir o processo de tratamento, já mostra as lesões que nós chamamos de vidro fosco, ou seja, um comprometimento pulmonar provocado pela inflamação causada pela presença do vírus, chegando a até 25% de comprometimento. Os outros 75% que estão saudáveis conseguem manter uma boa saturação.
Na fase “2 B” a inflamação aumenta muito e já é possível ver o paciente apresentar sinais de falta de oxigênio, o que é chamada de hipóxia. O paciente já tem dispneia, tem cansaço e o estudo tomográfico já mostra geralmente um comprometimento maior do que 50% dos pulmões afetados. O que dificulta cada vez mais a oxigenação sanguínea. Nessa fase, muitos pacientes precisam ser internados para receber um suporte de oxigênio e outras medidas de suporte hospitalar para evitar que chegue à fase 3.
Na fase 3, os pacientes apresentam o que nós chamamos de fase da síndrome de angustia respiratória aguda, quando o paciente tem choques sépticos porque há a contaminação por bactérias oportunistas.
O paciente pode desenvolver pneumonias e, como ele está geralmente internado ou até entubado na UTI (Unidade de Tratamento Intensivo), necessita do uso de drogas associadas com antibióticos de largo espectro.
É essa fase 3 a mais crítica da doença, geralmente, ela ocorre a partir do 8º dia até o 11º dia, quando o paciente já está internado e precisa de tratamento intensivo.
A saturação cai muito, são necessárias fontes e níveis de oxigênio na ventilação mecânica muito altos, sem contar que o paciente entrando em choque séptico terá comprometimentos cardiovasculares, cai a pressão, necessitando de drogas vasoativas, os rins ficam comprometidos e não é rara a necessidade de se fazer hemodiálise.
Pós-Covid-19
Com relação à síndrome pós-Covid-19, é preciso relembrar que ela é uma complicação decorrente do processo inflamatório que foi acometido o paciente pela infecção do novo coronavírus.
É considerada uma infecção inflamatória difusa e multissistêmica. Ela acaba comprometendo vários órgãos e sistemas do organismo. Os mais comuns são os problemas emocionais, as pessoas ficam extremamente deprimidas, ficam com medo, é uma experiência extremamente traumática, além disso, o sistema nervoso central tem a possibilidade de apresentar alterações cognitivas, ou seja, pessoas que tiveram Covid-19 e que, depois de dois meses, começam a perceber que têm alterações na memória, perdem a capacidade de discernimento, de concentração, enfim, uma fadiga mental.
Além disso, do ponto de vista ósseo, muscular e neurológico, há uma fraqueza muscular intensa, dores crônicas, dores nas costas, dores articulares e dores nos membros.
Essas pessoas também podem ter problemas de encefalite, inflamações a nível do sistema nervoso central e pancreatite.
Há relatos na literatura de pessoas que desenvolveram hipotireoidismo pela inflamação da tiroide, alterações renais significativas.
Porém, o que mais nos chama a atenção são os sintomas respiratórios porque os pulmões acabam sendo, como sempre, os órgãos de choque, então, mesmo após a sua alta, são muitos os pacientes que apresentam ainda dificuldades de fazer algum tipo de esforço, sentindo cansaço, dores nas costas, uma sensação de respiração pesada que é muito comum e isso é reflexo do processo inflamatório pulmonar.
O vírus da Covid-19 tem uma vida de duas semanas, após esses 14 dias, se o paciente ficar mais tempo no hospital, é por causa das outras complicações. Quando o paciente tem alta e consegue sair da UTI, é importante que saiba que essa inflamação, depois do 14º dia, é tão grande, que até aumenta.
Na prática clínica quando fazemos um controle de tomografia computadorizada no paciente, até de quem recebeu alta 30 dias depois, é comum ver que ele tem até 40% de comprometimento do território pulmonar, podendo chegar a até 60%.
Então, se a curva entre a infecção pelo novo coronavírus é até quando ele é completamente eliminado já na área respiratória esse comprometimento pulmonar pode durar até 90 dias.
Os profissionais de saúde devem estar muito atentos a atender os pacientes após a Covid-19 para administrar esse processo.
O que têm chamado muito a atenção é que, infelizmente, os ambulatórios e até os hospitais têm dado pouca importância.
O paciente recebe alta geralmente sem orientações de que deve procurar o pneumologista para cuidar dos seus pulmões e o fisioterapeuta para receber uma fisioterapia de reabilitação pulmonar, medicamentos para evitar complicações porque, veja bem, tem que ser feitas várias medidas de suporte neurológico, de otorrino…
Com relação aos pulmões, além da fisioterapia pneumológica que deve ser feita, o grande risco é a complicação mais séria que existe na síndrome pós-Covid-19, que é esse processo inflamatório muito grande, muito intenso, que pode chegar com até 80% do pulmão comprometido.
Além disso, se o paciente teve uso de ventilação pulmonar em respiradores por tempo prolongado pode fazer com que, no período pós-Covid-19, surja uma complicação gravíssima, que se chama fibrose pulmonar, que é uma doença incurável.
Temos hoje como fazer o diagnóstico tomográfico, diagnóstico funcional, temos medicamentos anti-fibróticos, anti-inflamatórios que são utilizados para diminuir esse sofrimento do paciente e poder trazê-lo, após em média 120 dias, para a sua normalidade.
Também os estudos atuais sugerem a vacinação contra a pneumonia, em todos os pacientes que tenham, independentemente de ter ou não contraído Covid-19, doenças pulmonares crônicas, como asma brônquica, bronquite crônica, ou DTOC, ou enfisema pulmonar, entre outras, devem se vacinar contra a pneumonia.
As vacinas sugeridas são duas as principais: a antipneumocócica 13 e a 23. Os especialistas indicam sempre que se tome a vacina contra a pneumonia 13 e, após seis meses, a pneumo 23, pois, com isso, o paciente tem uma cobertura melhor, não desenvolve infecções respiratórias nas suas doenças comuns e, caso eventualmente tenha Covid-19, terá uma proteção a mais para evitar as infecções oportunistas que acabam ocorrendo nos pacientes mais graves.
Fisioterapia após a alta do paciente com Covid-19
Ainda não há estudos conclusivos sobre a extensão das sequelas da Covid-19, mas a prática já mostrou que uma parcela significativa dos recuperados continuam necessitando de fisioterapia (principalmente respiratória) por um longo tempo após a desospitalização.
Por isso, os gestores de saúde precisam certificar-se de que haja serviços prontamente disponíveis para atender essa demanda e que a sua operadora esteja preparada para um agravamento das doenças respiratórias após a pandemia.
Os especialistas recomendam que a fisioterapia respiratória inicie tão logo o paciente esteja curado dos sintomas mais graves, já que os primeiros sete dias após a alta são decisivos para o desfecho da recuperação funcional.
Considerando problemas como desgaste muscular, desnutrição, perda de peso, dificuldades respiratórias e de deglutição decorrentes da intubação, o trabalho de reabilitação nesses casos pode durar de seis semanas a seis meses.
As atividades propostas incluem desde o uso de aparelhos específicos para trabalhar a musculatura respiratória até atividades físicas leves, que não envolvem o uso de pesos ou outros aparelhos.
No caso do exercício respiratório, é necessário um acompanhamento constante do paciente para que se possa quantificar a resistência ideal dos aparelhos em cada caso.
Vale lembrar que, durante a pandemia de coronavírus, o acompanhamento pode ser feito de forma remota, com o fisioterapeuta repassando orientações de exercícios físicos e respiratórios para o paciente fazer em casa.
Essa modalidade de atendimento está autorizada desde março de 2020 após uma resolução do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional.
TELERREABILITAÇÃO
Na tentativa de amenizar a dificuldade no processo de reabilitação dos pacientes pós-COVID-19 e diminuir riscos, maior atenção tem sido dada à telereabilitação. A telereabilitação se utiliza de recursos de telecomunicação para oferecer reabilitação remotamente, em tempo real ou não, trazendo benefícios similares à reabilitação com supervisão presencial e minimizando barreiras de distância, tempo, custos e riscos. No Brasil, o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, por meio da resolução nº 516 de 20 de março de 2020, autoriza os serviços de teleconsulta, teleconsultoria e telemonitoramento já corroboradas pela Organização Mundial de Saúde.
REFERÊNCIAS
The Faculty of Intensive Care Medicine [homepage on the Internet]. London: The Faculty; c2020 [updated 2020 May; cited 2020 Dec 22]. FICM Position statement and provisional guidance: recovery and rehabilitation for patients following the pandemic. [Adobe Acrobat document, 20p.]. Available from: https://www.ficm.ac.uk/sites/default/files/ficm_rehab_provisional_guidance.pdf.
Kress JP, Hall JB. ICU-acquired weakness and recovery from critical illness. N Engl J Med. 2014;370(17):1626-1635. https://doi.org/10.1056/NEJMra1209390.
Spruit MA, Holland AE, Singh SJ, Tonia T, Wilson KC, Troosters T. COVID-19: Interim Guidance on Rehabilitation in the Hospital and Post-Hospital Phase from a European Respiratory Society and American Thoracic Society-coordinated International Task Force. Eur Respir J. 2020;56(6):2002197. https://doi.org/10.1183/13993003.02197-2020.
Brasil. Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO) [homepage on the Internet]. Brasília: COFFITO; c2020 [cited 2020 Dec 28]. RESOLUÇÃO Nº 516, DE 20 DE MARÇO DE 2020 – Teleconsulta, Telemonitoramento e Teleconsultoria. Available from: https://www.coffito.gov.br/nsite/?p=15825.